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2012年基本医疗保险新政策

时间:2012.08.15来源/作者:阅读次数: 3215
 

2012年度职工基本医疗保险相关政策调整:

一、完善职工基本医疗保险个人账户支付范围的具体事项通知如下:

(一)范围对象。已参加本市职工基本医疗保险且正常缴费的人员,可使用个人账户历年(医保年度)结余资金为本人及其配偶、子女或父母等家庭成员(以下称家庭成员)支付本通知规定的有关费用。

(二)费用项目

1、本人或其家庭成员预防接种甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗、各类肺炎双球菌疫苗的费用(按规定免费的除外);

2、本人在定点单位门诊就医发生的普通挂号费、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费以及使用乙类药品个人自理的部分费用。

(三)支付结算。参保人员门诊就医先结算符合基本医疗保险支付范围的费用,再结算本通知规定的费用项目。使用个人账户支付其家庭成员医疗费用时,须向定点单位提供有效的家庭成员关系证明(结婚证、户口本或公安机关出具的家庭成员关系证明等)复印件,同时由参保人员持其家庭成员的检查治疗单,以及参保人员本人的证历本、社会保障卡方可支付结算。

二、提高门诊统筹支付限额及特殊病种门诊报销比例和普通住院床位费支付标准

(一)提高门诊最高支付限额

同一医保年度内,参保人员门诊就医或购药发生符合规定的医疗费用,医疗保险统筹基金最高支付限额调整为在职人员1500元、退休人员2000元。

(二)调整特殊病种门诊报销比例

参保人员因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗,基本医疗保险统筹基金报销比例调整为:一个医保年度内,发生符合规定的累计医疗费用,不超过上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销82%、退休人员报销87%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销87%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%

(三)调整普通住院床位费支付标准

将普通病房床位费的支付标准提高到每日最高40元,物价部门规定的普通病房床位费标准不到40元的,按规定的标准支付。

三、特殊病种门诊医疗管理办法:

(一)特殊病种范围

1、恶性肿瘤;2、白血病;3、尿毒症透析治疗;4、组织器官移植后抗排异治疗;5、再生障碍性贫血;6、血友病;7、系统性红斑狼疮;8、重性精神病;9、重症瘫痪

(二)特殊病种的审核登记

1、参保的特殊病种患者到参保地医保经办机构办理审核登记手续时,须在参保地或居住地定点医疗机构中选择1家作为特殊病种门诊治疗医院;选定的医疗机构不能提供确需的检验、大型仪器检查、配取中药饮片等专项医疗服务的,可另选1家提供专项医疗服务医院作为补充。同时需提交以下材料:1、《湖州市职工医保特殊病种门诊治疗登记表》;2、社会保障卡以及一寸近照1张;3、近两年的病历资料;4、本市二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明及相关的检查、化验报告和治疗方案。参保地医保经办机构审核后,发放《特殊病种专用证历本》。特殊病种医疗待遇期为3年。

2、特殊病种患者门诊应持本人社保卡及《特殊病种专用证历本》就医,确需代配药的,应同时提供代配证及代配人的身份证明。单次不得配取超过30天的用药量,任意时段的累计配药量不得超过该时段使用剂量的总和。定点医疗机构应建立特殊病种就医管理制度和就医台账,提供诊疗服务时,认真核验参保人员的就医凭证。同时,做到因病施治、合理检查、合理用药,应将检查、治疗、用药等情况详实记录在患者的《特殊病种专用证历本》上。不得将非特殊病种的门诊医疗费用列入特殊病种。

四、完善市区生育保险有关政策通知如下:

(一)职工按照《湖州市区生育保险暂行办法》规定参加湖州市区生育保险并按时足额缴费的,其未就业配偶可按照《湖州市区生育保险暂行办法》规定的标准享受生育医疗费用待遇。已享受新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险生育医疗费用报销的,由生育保险基金按照《湖州市区生育保险暂行办法》规定的标准予以补足差额。

(二)未就业配偶享受生育保险医疗待遇须按《湖州市区生育保险暂行办法》提出申请。申请时除提交《湖州市区生育保险暂行办法》第十四条规定的材料外,还须提交以下材料:1.配偶关系证明;2.在户籍地、居住地均未就业或参加社会保险的证明材料;3.享受新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险生育医疗费用补助的情况证明。

五、市区城镇居民基本医疗保险有关政策的调整:

(一)提高财政补助标准

市区城镇居民基本医疗保险财政补助标准提高到每人每年300元。市、区财政分担比例仍按原规定执行。

(二)提高住院和特殊病种门诊医疗统筹待遇

1、未成年人和18周岁以上全日制在校学生因病住院和特殊病种门诊发生符合规定的费用,医保基金支付比例调整为:

起付标准以上至1万元(含1万元)部分,支付70%

1万元以上至3万元(含3万元)部分,支付80%

3万元以上至最高支付限额部分,支付90%

2、成年人因病住院和特殊病种门诊发生符合规定的费用,医保基金支付比例调整为:

起付标准以上至3万元(含3万元)部分,支付70%

3万元以上至最高支付限额部分,支付80%

3、调整最高支付限额

2012年度最高支付限额调整为18万元。