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2014年吴兴区城镇居民基本医疗保险政策问答

时间:2014.01.09来源/作者:医保科阅读次数: 1529
 

一、城镇居民基本医疗保险的参保对象有哪些?

超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的居民,在就业年龄段丧失劳动能力且未参加城镇职工基本医疗保险的人员,在就业年龄无医疗保障的非从业人员,学生儿童,以上人员均可参加城镇居民基本医疗保险。已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗不得参加城镇居民基本医疗保险。

二、城镇居民基本医疗保险缴费标准是多少?

成年人每人每年缴费230元,学生儿童每人每年缴费100元。低保家庭成员参保,实行“零”缴费,其个人缴纳部分由政府全额补助。

三、城镇居民基本医疗保险待遇如何?

1、门诊医疗统筹待遇

参保居民在定点医疗机构门诊就医,发生符合基本医疗保险支付范围的费用医保基金支付比例为:在市区一级定点医疗机构或社区卫生服务机构就医的支付比例为45%,在市区二级、三级定点医疗机构就医的支付比例为30%。当前同一医保年度内医保基金给每人的门诊医疗费用支付金额不超过600元。

2、住院和特殊病种门诊统筹待遇

1)未成年人和18周岁以上全日制在校学生因病住院和特殊病种门诊发生符合规定的费用,医保基金支付比例调整为:

起付标准以上至1万元(含1万元)部分,支付70%

1万元以上至3万元(含3万元)部分,支付80%

3万元以上至最高支付限额部分,支付90%

2)成年人因病住院和特殊病种门诊发生符合规定的费用,医保基金支付比例调整为:

起付标准以上至3万元(含3万元)部分,支付70%

3万元以上至最高支付限额部分,支付80%

3)最高支付限额调整为20万元。

3、住院及特殊病种门诊起付标准

成年人市内定点医疗机构住院起付标准为1000元,转外地就医起付标准为1500元;学生儿童在市内定点医疗机构住院起付标准为300元,转外地就医起付标准为600元;若当年多次住院治疗,第二次起,起付标准减半。特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,年度设一次起付标准,成年人起付标准为1000元,学生儿童起付标准为300元。

4、学生儿童意外伤害门诊统筹待遇

因意外伤害在定点医疗机构门诊医疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,年度内50元以上至5000元(含5000元)部分医保基金按90%支付,5000元以上部分由参保人员个人自负。

5、学生儿童意外伤害补充保险待遇

意外伤害死亡的,一次性补助5万元;意外伤残,根据伤残等级,按比例赔付,最高赔付标准为5万元。

6、特殊病种门诊管理

特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的费用,列入医保基金支付范围,支付标准与住院费用支付标准相同。特殊病种为恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、白血病、慢性再生障碍性贫血、重性精神病、重症瘫痪、血友病和系统性红斑狼疮。

四、大病保险政策

201311日起,实施大病保险政策。一个自然年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,按城镇居民基本医疗保险政策规定报销后,其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准(起付标准为3万元)的部分,由大病保险按下列比例予以支付:3万元至6万元部分,支付50%6万元以上部分,支付60%

五、参保缴费办理手续和时间

符合参保条件的城镇居民持《户口簿》、身份证正反面复印件1份(未办理身份证的需提供户口簿首页和本人页复印件各1份)、未满16周岁的未成年人需提供监护人身份证正反面复印件1份,到户籍所在的社区(居委会)填写社保卡信息登记表,办理参保手续。低保人员需提供有效期内的低保证复印件1份。2014年城居医保参保缴费期限到20131220日结束。

六、中途参保人员医疗保险待遇享受办法

中途参保人员是指未在规定的参保登记缴费期内缴纳医疗保险费,在医保待遇享受期内申请参保缴费的人员。对此类人员医疗保险待遇享受办法明确如下:

1、新获得市区户籍的新生儿,出生三个月内参保并全额缴纳当年度个人参保费用的,自出生之日起享受医保待遇;

2、新获得市区户籍的退伍军人、婚嫁等人员,在取得户籍之月,向户籍所在地申请参加当年度城镇居民基本医疗保险,并缴纳剩余月份的个人参保费用的,从缴费次月起享受医保待遇;

 3、大中专等毕业生毕业回市区,在取得毕业证书当月向户籍所在地申请参加当年度城镇居民基本医疗保险,并缴纳剩余月份的个人参保费用的,从缴费次月起享受医保待遇;

4、参加职工基本医疗保险的人员因解除(终止)劳动合同等原因而终止职工基本医疗保险关系,在终止职工基本医疗保险关系当月向户籍所在地申请参加当年度城镇居民基本医疗保险,并缴纳剩余月份的个人参保费用的,从缴费次月起享受医保待遇。

除上述情形外,其它中途参保人员在参保缴费时,需全额缴纳当年度个人缴费标准和财政补助费用,并从缴费满3个月后开始享受医保待遇。

七、参保人员发生医疗费用如何结算?

参保人员持本人医保卡到市内定点医疗机构就医,实行划卡结算。患危重、疑难病症确需转市外定点医疗机构就医的参保人员,所发生的医疗费用先由个人自理,治疗出院后,凭三级医疗机构出具的《转院证明》、医保卡(社保卡)、病历卡和出院小结、医疗费用有效发票原件及各类医疗费用收费项目汇总明细清单、病人身份证(户口簿)复印件、经办人身份证原件等相关资料及时到区医保办结算。

政策咨询电话:12333

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